Bonjour,

Vous en avez assez d'avoir des problèmes de vision.

Est ce que l'optométrie peut vous aider ?

Souhaitez-vous avoir un premier avis ?
Sans engagement, remplissez le document ci dessous.

Benoît Lombaerts,
Optométriste

Remplir cette grille d’evaluation ne vous prendra que quelques minutes. Cette grille d’evaluation est très importante pour vous faire gagner du temps, pour nous permettre d’avoir une premiere idée de la situation et de pouvoir nous diriger vers un bilan plus ciblé.
Cela vous fera également gagner du temps lors de notre rendez-vous.
Lors de notre rencontre nous examinerons plus en details certains points.

Cette grille d’evaluation est exclusivement destinée à des personnes à partir de 13 ans.
Pour des enfants de moins de 13 ans merci de nous contacter :
[email protected]

Grille d’évaluation Centre « Vision and Learning »
Merci de remplir la case avec un chiffre, entre 0 et 5, qui correspond à votre situation:

                                  0 = jamais                5= toujours
1. Vision trouble en vision rapprochée:






2. Voit deux images:






3. Difficultés pour estimer avec precision les distances:






4. Cache un oeil / ferme un oeil:






5. Un oeil tourne plus à l’intérieur ou à l’extérieur:






6. Frotte les yeux:






7. Plisse les yeux pour mieux voir:






8. Porte des lunettes:






9. Presence de croutes autour des yeux:






10. Maux de têtes:






11. À la lecture, les mots se mélangent:






12. Les yeux chauffent, tirent ou pleurent:






13. Tendance à s’endormir lorsque lit:






14. Vision est plus mauvaise en fin de journée:






15. Saute ou répète des lignes à la lecture:






16. Difficultés de suivre une cible en mouvement:






17. Mouvements excessifs de la tête à la lecture:






18. Nausées lors de la lecture et/ou PC:






19. Difficultés de recopier du tableau:






20. Passage tableau <=> feuille est difficile : lenteur, ne sait plus ou doit regarder:






21. Évite la lecture:






22. « oublie » des petits mots à la lecture:






23. Difficultés d’aligner les colonnes de chiffres:






24. Écriture montante / descendante:






25. Ecriture difficile voir illisible:






26. Sait répondre oralement mais difficultés à l’écrit:






27.Difficultés dans l’orthographe:






28. Difficultés pour comprendre ce qui est lu:






29. Difficultés de se rappeler ce qui a été vu:






30. Difficultés pour distinguer l’ idée principale des détails:






31. Difficultés dans certains concept de mathématique: taille , proportion, grandeur, position:






32. Difficultés pour visualiser ce qui est lu:






33. Difficultés dans les activités sportives:






34. Se tient fort près du texte, feuille de papier:






35. Difficultés de concentration:






36. Besoin de beaucoup de temps pour faire les devoirs/travaux:






37. Dit « je ne sais pas » avant d’avoir essayé:






38. Évite les activités sportives et les jeux:






39. Difficultés pour manipuler compas, ciseaux, tournevis, clefs,...:






40. Difficultés pour estimer les distances avec précision:






41. Tendances à jeter des objets sur la table:






42. Difficultés dans la gestion du temps et/ou de mener des projets en un temps donné:






43. Difficultés pour rendre la monnaie,:






44. Perd des objets ou ne les range pas à la bonne place:






45. Malade en voiture / mal du transport:






46. Oublie rapidement les instructions ou ce qui a été lu:






47. Utilisation du doigt ou de la latte pour lire:






48. Fatigue après les devoirs:






49. Se trompe dans des mots qui se ressemblent:






50. Difficultés pour reconnaitre des mots, lettre ou de simples formes:






51. Inconfort autour des yeux pendant la lecture et/ou travail sur PC:






52. Difficultés d’équilibre:






53. Se cogne / maladroit:






54. Mal à la main lorsque écrit:






55. Difficultés dans l’orthographe:






56. Sensibilité à la lumière ( intérieur/ extérieur):






57. Etudie en répétant à voix haute:






58. Difficultés / inconfort pour voir les films en 3D:






59. Ecriture en phonétique et/ou certaines lettres en miroir:






60. Confusion droite/ gauche:






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